计算机病例模拟（computer-based case simulations，CCS）是美国医师执照考试（USMLE）第三步考试采用的两种考试形式之一（另外一种形式是选择题）。通过计算机病例模拟，考生能够观测患者病情进展的过程，能够自由地录入文字医嘱，能够随时观测患者在接受处理以后病情的发展。考试的评分参照专家根据考生表现所设定的统计学模型。目前，该项考试的软件服务商是Primum 公司。

计算机病例模拟提供了一个模拟的患者，考生要为该患者提供医疗服务。在考试中，考生首先要自己选择病人的相关信息，然后决定如何处理病情，随着患者病情的进展，考生要调整或者补充以前所做的处理。其次，考生要通过操作软件（软件界面见图1）设定虚拟时间的进展速度，可以随时查看病人关键体征的数据、病情进展报告以及护士的报告，还可以把病人转入其他科室或者让其出院。计算机会记录下考生的每步操作，然后给出考生的分数。与其他考试形式相比，计算机病例模拟能够提供更加真实的整合的现实情景。

计算机病例模拟涵盖的人体系统包括中枢神经系统、眼耳鼻口喉、呼吸系统、循环系统、消化系统、运动系统、排泄系统、生殖系统、皮肤和皮下组织、内分泌等系统，涵盖的疾病包括行为障碍、精神障碍以及营养消化障碍等，涉及的科室包括门诊室、急诊室、住院科室、ICU 以及病人的住所。根据考生年龄和性别的不同，计算机随机选择上述内容中的一部分作为考题，每个考生都会接触到许多不同内容的病例，而且不同考生的题目难度是相近的。

在计算机病例模拟的实施过程中也存在着一些问题。首先，试题开发和考试实施的费用相对较高；其次，考题的安全性不能做到万无一失；再次，病例模拟评估的心理测量模型建设尚待完善，考生做出的某些合理但不在参考答案范围以内的处理如何评分的问题没有解决，考试结果的可重复性以及通过与否的标准设定还存在一些争议。

除了病例模拟，计算机还可以为医学教学或者培训提供人体器官模拟（比如骨盆模型和乳房模型）、人体整体模型、手术室模型和标准化病人模拟等。通常情况下，任何形式的模拟都只能重现现实情境的某些方面。那么，模拟的真实性程度就成为模拟题目开发中的一个重要因素。不同的模拟方法决定了模拟所能再现的内容，而模拟方法的选择又取决于考试考查的内容。基于病例的选择题（casebasedMCQs）也是一种临床模拟，这种模拟只是考查了知识的再认，并没有考查知识的运用。因此，基于病例的选择题对于医师能力评估的可信度就不高。为了提高模拟的真实性，我们有以下几种选择：①增加基于病例的选择题的选项个数；②开发基于病例的简答题目（case-based short-answer questions）；③开发病人处理问题（patient management problem，PMP）。

在开发模拟式评估模型时还要注意另外几个问题：第一，明确评估模型所要考查的技能，没有任何一种模型是万能的；第二，把精力集中在对于传统题目（如基于病例的选择题）所不能考核的技能的模拟；第三，确保考生能够完全理解模型所传达的信息，还要考虑到评分中可能遇到的问题；第四，研究考试分数高低和达标与否的可重复性，为此要开发足够多的病例模型；第五，注意不同评估方法的综合运用，USMLE 第三步考试就采用了选择题和计算机病例模拟两种评估方法。( 冯攀 译，管远志 审)